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ヒューマンエラーを防ぐには?
特に多いのが、認識状態で発生するミスです。 今回は、このフェーズに絞ってお話をすすめます。 認識エラーの『なぜなぜ分析』を進める場合、次のような「なぜ?」からスタートをするとシンプルに進めることができます。 見えていなかった → なぜ見にくかったのか? からスタートする。 操作ミスをした → なぜ操作がやりにくかったのか? からスタートする。 忘れていた → なぜ思い出せなかったのか? からスタートする。 ルールを守らなかった → なぜ守れないルール内容だったのか? からスタートする。 人の認識は目・耳・鼻・口・皮膚からの感覚・感情/心情から作りあげられるので、五感に訴えた分析をするとよいでしょう。 分析の事例 ある組織で『なぜなぜ分析』のポイントを意識しながら進めたところ、問題に対する見方が変化したり、問題解決の思考が原理原則に基づいたものへと変化しました。 その前後を比較すると『なぜなぜ分析』に挑むメンバー達の成長がわかります。 問題を大雑把に捉えた時 【現象】薬品を使用するとき、ゴーグルを装着せず、薬品投入時に薬品が目に入った。 【原因】ゴーグル装着のルールを守らなかった。 【対策】ゴーグル装着ルールを再教育し、水平展開のため他のメンバーにも行った。 【効果】ゴーグルを装着することを確認した。 【監視】三ヶ月後に再発した。 問題を細分化して捉えた時 【現象】薬品を使用するとき、ゴーグルを装着せず、薬品投入時に薬品が目に入った。 【原因】薬品調整までの時間が無かったためゴーグルの装着を怠った。 (薬品置き場とゴーグル置き場の距離が25メートル、往復で50メートル離れていた。) 装着しなかったのはなぜ? ヒューマンエラーはなぜ起こる？具体的な対策を徹底解説 | THE OWNER. → 時間が無かった → 往復50メートルあった → 速やかに装着できない状態であった ⇒じゃ、近くに置きましょ。 【対策】薬品置き場に、衛生を確保したボックスを配備し、速やかにゴーグルを装着できるようにした。 【効果】往復約50秒かかっていたのが3秒に短縮し、焦りをなくすとともに、薬品とゴーグルが一目で認識できるようになった。 【監視】12ヶ月間、同様の現象が発生していない。 編集後記 Web無料セミナー【改善ファシリテーションのすすめ】には、毎回大勢の方にご参加頂きありがとうございます。 このWeb無料セミナーでは、約500名の改善ファシリテーターを育成した経験からわかった、問題解決に強い人材を育てるノウハウのお話をしています。 セミナー後には、無料相談コーナーもあり、悩みや質問も頂いています。 先日も「ヒューマンエラー系の『なぜなぜ分析』がうまく進まない。」というお話があり、セミナー以上に熱く語ってしまいました。 「無料で、こんなお話を聞けるだなんて、ほんといいのですか?」と言われていました。 ご相談は、もちろん無料です!
年の瀬が近づき、忙しい日々を送られている方が多いのではないでしょうか? そんな中、改善ファシリテーション研究所ブログへお越し頂きありがとうございます。 今年最後のブログ投稿は「 ヒューマンエラー 」についてお話をします。 『 本人の注意が散漫だったため、再教育を実施した。 』というマンネリ化した是正処置を改善できます。 ヒューマンエラーが減少しないのは・・・ ヒューマンエラーを分析するときの3つの視点 ヒューマンエラーの『なぜなぜ分析』はここから始める!
西の河原露天風呂 - YouTube
草津温泉湯めぐり手形の一つに入っており、湯畑からは一番距離がある露天風呂。何といってもすぐ横が西の河原で、岩肌を温泉の源泉が切り裂き湯けむりが立ち上る風情は異世界といっていい雰囲気。一応、ホテルニュー紅葉から林道を歩いて降りることも可能。湯畑まで歩いて戻るにはやや距離がある。 施設の満足度 4. 5 利用した際の同行者: 一人旅 アクセス: 3. 0 泉質: 4. 0 雰囲気: 5. 0 バリアフリー: クチコミ投稿日:2021/08/03 利用規約に違反している投稿は、報告することができます。 問題のある投稿を連絡する
男女合わせると500㎡と日本でも有数の広さを誇る露天風呂。 森林に囲まれた大きな湯船にゆったりと浸かれば、日ごろのストレスもどこへやら。高原の風が肌にここちよく流れていきます。 夜はライトアップされた温泉の中でのんびり手足を広げましょう。 夜空を見上げればたくさんの星。ロマンチックな思い出を胸に刻みつけてくれます。 万代源泉は草津温泉の中でもマグマに近い高温の源泉で、その湧出温度は94~5度ととても高く、殺菌・抗炎症作用に優れています。 源泉 ・・・万代源泉 泉質 ・・・酸性塩化物硫酸塩温泉 pH1. 5 効能 ・・・神経痛、関節痛、うちみ、やけど、慢性消化器病、病後回復期、美肌、慢性婦人病など